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TrucsLes interactions coeur-poumons, utilisées dans l'évaluation de la réponse au remplissage par de nombreux paramètres (delta PP, delta ITV Ao, variations de la VCI,...) sont également témoins du fait que la mécanique respiratoire, parfois autant que la volémie, peut influencer l'hémodynamique. Des modifications des paramètres respiratoires peuvent alors améliorer rapidement (et de manière réversible en cas d'erreur) une situation d'instabilité tensionnelle. |
Mr Placide Ozlactic est opéré d'une hépatectomie majeure pour CHC sur cirrhose virale. Il n'a pas d'autre antécédent particulier, notamment cardiovasculaire, sinon un tabagisme à 15 PA.
L'intervention se déroule bien, l'hémodynamique per-opératoire demeure stable pendant toute l'intervention, le remplissage guidé par la clinique et le delta PP permet d'obtenir un bilan entrées/sorties nul en fin d'intervention, jeûne pré-opératoire compris.
Les drogues d'anesthésie sont donc interrompues après un relais antalgique adéquat. Il est
mis en ventilation spontanée sur tube en salle de réveil en vue d'une extubation rapide et de son transfert en soins intensifs de chirurgie.
Cependant, il présente rapidement un tirage inspiratoire très important, des marbrures et une hypotension qui ne répond pas à un remplissage par sérum salé puis albumine. Les drains sont pourtant calmes, l'abdomen est souple. L'auscultation pulmonaire est sans point d'appel évident. Un bilan est prélevé, et on décide de réaliser une ETT:
ETT n°1: (vidéo)
Le bilan arrivé entre temps montre une acidose lactique très importante (pH 7.10, lactates à 13 mmol/l, PCO2 30 mmhg). Dans le contexte, on pense donc à une acidose métabolique dûe à l'intervention particulière que vient de subir le patient.
La compensation respiratoire est incomplète, et provoque l'hyperpnée et le tirage majeur. Ce tirage, génère une pression très négative dans le thorax en inspiration, ce qui augmente le retour veineux à tel point que le VD ne peut assumer cette précharge brutale, et se met en défaillance.
Il s'agit donc d'un choc droit par augmentation du retour veineux par augmentation de la dépression inspiratoire en ventilation spontanée.
La prise en charge consiste alors en la sédation du patient et la remise en ventilation positive, le temps de corriger l'acidose métabolique. Une nouvelle ETT est alors réalisée:
ETT n°2: (vidéo)
Le patient sortira de réanimation le lendemain
